تازه زمانی که تصمیم گرفتم با تکمیل فرم ذیل برای زندگی خودم برنامه ریزی بلند مدتی داشته باشم، نمی دانستم که تا این حد ناتوانم!

__ (نام خود را بنویسید) شب قبل در ___ سالگی(سنی که تمایل دارید) درگذشت.

وی قبل از فوت در __(جایی که بیشتر دوست دارید) زندگی می کرد.

او به عنوان یک ____ (شغلی که دوست دارید داشته باشید) مشغول بکار بود و مقام ___ را (تا میزانی که دوست دارید ترقی کنید) دارا بود.

 فعالیت های متفرقه او ____ ( سرگرمی ها، فعالیت های فوق برنامه و علایق مورد نظر خود را ثبت کنید) بود.

دستاوردهای وی شامل _______ بود.

او به خاطر ________ همیشه دریادها باقی خواهد ماند.